HISTORIA CLÍNICA

Ingreso de la paciente: 07 de Julio de 2021 a las 6:09 a.m.

Fecha de elaboración: 11 de Julio de 2012 a las 5:41 p.m.

Elaboraron: García Rubio Mauricio Iván

                     Morales López Fabiola

                      Trinidad Maya Perla Giovanna

                      Valvidares Rivera Mariano                                       

I.                    INTERROGATORIO

Directo (X)      Indirecto ( )

Nombre y parentesco del informante (en cas de no ser el paciente): __________________

II.                  FICHA DE IDENIFICACION

Nombre del paciente: Bernal Jiménez Guadalupe

Género:           Masculino ( )              Femenino (X)                                           Edad: 59 años

Lugar y fecha de nacimiento: 30/07/57  Ciudad de México

Domicilio: 2° cerrada de Carlos Mz. 61 Lt. 100 Col. Ampliación Miguel Hidalgo Del. Tlalpan C.P. 14250 Teléfono: 56456012

Estado civil:    Soltero(a) ( )   Casado(a) ( )   Unión libre (X)     Divorciado(a) ( )    Viudo(a) ( )

Escolaridad: Bachillerato       Profesión u ocupación: Hogar

Religión: Católica                   Nacionalidad: Mexicana

Ocupación:     Empleado ( )         Pensionado ( )                Desempleado ( )                       Jubilado ( )

Perona responsable del paciente:

Alejandra Valdés Bernal                    Zumpango Edo. De México                    U.H. La Trinidad

Teléfono particular: Ignorado                                           

Teléfono de trabajo: Ignorado

III.                ANTECEDENTES

Antecedentes heredo-familiares:

Padre finado por cirrosis.

Madre: vive, padece enfisema pulmonar.

Cuenta con tres hijos aparentemente sanos.

Antecedentes personales no patológicos:

Habitación: Habita en casa habitación propia, con 5 cuartos a base e ladrillo, piso de lozeta y techo de loza. Ventilación: 6 ventanas. Habita con 3 personas.  Cuenta con todos los servicios tanto intradomiciliarios como extradomiciliarios como lo son agua, luz, drenaje. Baño compartido con toda la familia e intradomiciliario.  Zoonosis positiva: un perro.

Hábitos higiénicos individuales: Baño y cambio de ropa diario, lavado de manos antes de comer y después de ir al baño. Cepillado de dientes diarios dos veces al día.

Ocupación actual y previa: Hogar.

Uso del tiempo libre: Cuida a su mamá y ver televisión.

Inmunizaciones: Completas.

Conciencia de la enfermedad: Positivo.

Antecedentes gineco-obstétricos:

Menarca: 14 años. Ciclo menstrual: 40x7(polimenorrea) IVSA: 17 años Número de parejas sexuales: Aproximadamente 10 parejas  Gestas: 4  Partos: 3  Abortos: 1  Cesárea: 0  Métodos anticonceptivos: Definitivo. FUM: A los 52 años.  ETS: Negada.  Menopausia: 52 años.  Papanicolaou: Finales del 2011.  Lactancia mamaria: Alimentó a 2 bebés.

Antecedentes personales patológicos:

Alergias: Sulfas

Crónico degenerativas: Hipotiroidismo con evolución de 7 años y recibe tratamiento de levotiroxina suspendidos por prescripción médica. Lumbalgia crónica con tratamiento de Indaflex y compresas calientes.

Tabaquismo: Positivo. Con razón de una cajetilla cada 8 días. Inicio: 15 años. Término: 26 años. Alcoholismo: Ocasional. Drogas: Negadas.

Procedimientos quirúrgicos: Salpingoclasia hace 26 años. Extracción de quistes mamarios hace 15 años.

Niega transfusiones sanguíneas.

Hipermetropía con tratamiento desde hace 6 años.

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo y circunstancia de la consulta: dolor, mareo, náuseas y distención abdominal, temblor, disnea, sudoración fría y angustia.

Síntoma o molestia principal: inicia con dolor abdominal súbito tipo cólico con EVA  10/10 que inicia en el epigastrio y se irradia a la región pélvica, acompañado de mareo, vómito precedido de náuseas con apariencia acuosa.

Síntomas o molestias acompañantes: vómito, náusea, distención abdominal, sudoración fría, disnea, temblor y angustia.

Estudios paraclínicos realizados: BH, química sanguínea, EGO, Placa simple de abdomen AP, TAC  pélvico, USG abdominal y pélvico, perfil tiroideo.

Terapéutica empleada y resultados: Butilhioscina, Omeprazol, Metoclopramida, Metamizol, Levotiroxina. Resultados con mejoría de la sintomatología.

Automedicación: consumo de omeprazol y ranitidina.

Evolución de cada síntoma: todos los síntomas referidos anteriormente han disminuido de forma considerable.

Estado actual: Los síntomas han disminuido, no hay dolor pero el mareo persiste.

IV.                INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio:

Sensación de cuerpo extraño, disfonía, disnea de pequeño esfuerzo.

Aparato digestivo:

Náuseas que atribuye a comer rápido, hiperexia, sialorrea, disfagia, pirosis y regurgitación de predominio nocturno, eructos, meteorismo, heces bien formadas y consistentes, mucha cantidad color café y olor sui generis,  esteatorrea.

Aparato cardiovascular:

Palpitaciones, acúfenos unilateral derecho, fosfenos, hormigueo en los pies de predomino vespertino, adormecimiento, varices, calor en las extremidades inferiores.

Aparato renal y urinario:

Disuria, poliuria, urgencia urinaria, goteo terminal, características de la orina: color amarillo verdoso, cantidad medio litro al día, nicturia con  nictamero 2.

 Aparato genital femenino:

Aumento de la libido, número de parejas sexuales: 10, método de protección: definitivo, Papanicolaou a finales del 2011, tratamiento hace un mes con metronidazol por ETS sin saber con clarodad cual padeció.

Sistema endocrino:

Hipoactividad, polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso.

Sistema hematopoyético y linfático:

Fatigabilidad, palpitaciones, gingivorrea, petequias.

Piel y anexos:

Fragilidad capilar, caída de pelo en abundancia, hiperhidrosis secundaria a bochornos, xerodermia.

Sistema músculo esquelético:

Interrogados y negados.

Sistema nervioso:

Temblores, vértigo, siesta después de comer con duración de 1-2 horas diarias, en la noche duerme 6 horas y media con insomnio terminal que se presentan aproximadamente dos veces a la semana.

Organos de los sentidos:

Alteraciones de la visión: Usa lentes desde hace 6 años, diplopía una vez a la semana que desaparece al cerrar los ojos.

Dolor pungitivo acompañado de amaurosis fugas

Alteraciones de la audición: hipoacusia unilateral derecha, tinitus unilateral izquierda y mareo de traslado una vez al dia, pasajero con una duración no mayor de un minuto, que sede al respirar profundamente.

Gusto, tacto y olfato interrogados y negados.

Esfera psíquica:

Insomnio terminal, apatía, tristeza diario de predominio nocturno que sede al realizar alguna actividad, euforia una vez a la quincena, terror nocturno.

Síntomas generales:

Astenia, adinamia y pérdida de peso.

EXPLORACION FISICA

Signos vitales y somatometria

Pulso: 80 por min.                  Resp: 20 por min.                   TA: 110/80 mmHg

Temp: 36 °C                                       Talla: 1.55 m                                      Peso: 53 Kg

Inspección general

Mujer consciente y orientada en sus tres esferas, de edad aparente a la cronológica, con actitud cooperadora, constitución mesomorfica y bien conformada, aparentemente integra. En decúbito supino, sin facies características, reactiva, con mucosas, conjuntivas y tegumentos en buen estado de hidratación y coloración.

Cabeza:

Ojos simétricos pupilas reactivas isocoricas, con reflejo fotomotor y consensual presente, narinas permeables conductos auditivos permeables sin abombamiento de membranas timpánicas, no hiperemia, orofringe sin datos característicos.

Cuello:

Cuello con tráquea central no se palpan adenomegalias.

Tórax:

Simétrico, rectilíneo, campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores y/o sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad. No se auscultan ruidos agregados.

Abdomen:

 Blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, no se palpan masas, no se palpan megalias, dolor a la digito presión, dolor a la palpación superficial, media y profunda. peristalsis presente, sin aumento o disminución de la misma.

Extremidades:

Integras, sin cambios en la coloración sin cicatrices, pulsos presentes y sincrónicos, llenado capilar de 2 segundos.