Ingreso de la paciente: 07 de Julio de 2021 a las 6:09 a.m.
Fecha de elaboración: 11 de Julio de 2012 a las 5:41 p.m.
Elaboraron: García Rubio Mauricio Iván
Morales López Fabiola
Trinidad Maya Perla Giovanna
Valvidares Rivera Mariano
I. INTERROGATORIO
Directo (X) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (en cas de no ser el paciente): __________________
II. FICHA DE IDENIFICACION
Nombre del paciente: Bernal Jiménez Guadalupe
Género: Masculino ( ) Femenino (X) Edad: 59 años
Lugar y fecha de nacimiento: 30/07/57 Ciudad de México
Domicilio: 2° cerrada de Carlos Mz. 61 Lt. 100 Col. Ampliación Miguel Hidalgo Del. Tlalpan C.P. 14250 Teléfono: 56456012
Estado civil: Soltero(a) ( ) Casado(a) ( ) Unión libre (X) Divorciado(a) ( ) Viudo(a) ( )
Escolaridad: Bachillerato Profesión u ocupación: Hogar
Religión: Católica Nacionalidad: Mexicana
Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )
Perona responsable del paciente:
Alejandra Valdés Bernal Zumpango Edo. De México U.H. La Trinidad
Teléfono particular: Ignorado
Teléfono de trabajo: Ignorado
III. ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares:
Padre finado por cirrosis.
Madre: vive, padece enfisema pulmonar.
Cuenta con tres hijos aparentemente sanos.
Antecedentes personales no patológicos:
Habitación: Habita en casa habitación propia, con 5 cuartos a base e ladrillo, piso de lozeta y techo de loza. Ventilación: 6 ventanas. Habita con 3 personas. Cuenta con todos los servicios tanto intradomiciliarios como extradomiciliarios como lo son agua, luz, drenaje. Baño compartido con toda la familia e intradomiciliario. Zoonosis positiva: un perro.
Hábitos higiénicos individuales: Baño y cambio de ropa diario, lavado de manos antes de comer y después de ir al baño. Cepillado de dientes diarios dos veces al día.
Ocupación actual y previa: Hogar.
Uso del tiempo libre: Cuida a su mamá y ver televisión.
Inmunizaciones: Completas.
Conciencia de la enfermedad: Positivo.
Antecedentes gineco-obstétricos:
Menarca: 14 años. Ciclo menstrual: 40x7(polimenorrea) IVSA: 17 años Número de parejas sexuales: Aproximadamente 10 parejas Gestas: 4 Partos: 3 Abortos: 1 Cesárea: 0 Métodos anticonceptivos: Definitivo. FUM: A los 52 años. ETS: Negada. Menopausia: 52 años. Papanicolaou: Finales del 2011. Lactancia mamaria: Alimentó a 2 bebés.
Antecedentes personales patológicos:
Alergias: Sulfas
Crónico degenerativas: Hipotiroidismo con evolución de 7 años y recibe tratamiento de levotiroxina suspendidos por prescripción médica. Lumbalgia crónica con tratamiento de Indaflex y compresas calientes.
Tabaquismo: Positivo. Con razón de una cajetilla cada 8 días. Inicio: 15 años. Término: 26 años. Alcoholismo: Ocasional. Drogas: Negadas.
Procedimientos quirúrgicos: Salpingoclasia hace 26 años. Extracción de quistes mamarios hace 15 años.
Niega transfusiones sanguíneas.
Hipermetropía con tratamiento desde hace 6 años.
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta: dolor, mareo, náuseas y distención abdominal, temblor, disnea, sudoración fría y angustia.
Síntoma o molestia principal: inicia con dolor abdominal súbito tipo cólico con EVA 10/10 que inicia en el epigastrio y se irradia a la región pélvica, acompañado de mareo, vómito precedido de náuseas con apariencia acuosa.
Síntomas o molestias acompañantes: vómito, náusea, distención abdominal, sudoración fría, disnea, temblor y angustia.
Estudios paraclínicos realizados: BH, química sanguínea, EGO, Placa simple de abdomen AP, TAC pélvico, USG abdominal y pélvico, perfil tiroideo.
Terapéutica empleada y resultados: Butilhioscina, Omeprazol, Metoclopramida, Metamizol, Levotiroxina. Resultados con mejoría de la sintomatología.
Automedicación: consumo de omeprazol y ranitidina.
Evolución de cada síntoma: todos los síntomas referidos anteriormente han disminuido de forma considerable.
Estado actual: Los síntomas han disminuido, no hay dolor pero el mareo persiste.
IV. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio:
Sensación de cuerpo extraño, disfonía, disnea de pequeño esfuerzo.
Aparato digestivo:
Náuseas que atribuye a comer rápido, hiperexia, sialorrea, disfagia, pirosis y regurgitación de predominio nocturno, eructos, meteorismo, heces bien formadas y consistentes, mucha cantidad color café y olor sui generis, esteatorrea.
Aparato cardiovascular:
Palpitaciones, acúfenos unilateral derecho, fosfenos, hormigueo en los pies de predomino vespertino, adormecimiento, varices, calor en las extremidades inferiores.
Aparato renal y urinario:
Disuria, poliuria, urgencia urinaria, goteo terminal, características de la orina: color amarillo verdoso, cantidad medio litro al día, nicturia con nictamero 2.
Aparato genital femenino:
Aumento de la libido, número de parejas sexuales: 10, método de protección: definitivo, Papanicolaou a finales del 2011, tratamiento hace un mes con metronidazol por ETS sin saber con clarodad cual padeció.
Sistema endocrino:
Hipoactividad, polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso.
Sistema hematopoyético y linfático:
Fatigabilidad, palpitaciones, gingivorrea, petequias.
Piel y anexos:
Fragilidad capilar, caída de pelo en abundancia, hiperhidrosis secundaria a bochornos, xerodermia.
Sistema músculo esquelético:
Interrogados y negados.
Sistema nervioso:
Temblores, vértigo, siesta después de comer con duración de 1-2 horas diarias, en la noche duerme 6 horas y media con insomnio terminal que se presentan aproximadamente dos veces a la semana.
Organos de los sentidos:
Alteraciones de la visión: Usa lentes desde hace 6 años, diplopía una vez a la semana que desaparece al cerrar los ojos.
Dolor pungitivo acompañado de amaurosis fugas
Alteraciones de la audición: hipoacusia unilateral derecha, tinitus unilateral izquierda y mareo de traslado una vez al dia, pasajero con una duración no mayor de un minuto, que sede al respirar profundamente.
Gusto, tacto y olfato interrogados y negados.
Esfera psíquica:
Insomnio terminal, apatía, tristeza diario de predominio nocturno que sede al realizar alguna actividad, euforia una vez a la quincena, terror nocturno.
Síntomas generales:
Astenia, adinamia y pérdida de peso.
EXPLORACION FISICA
Signos vitales y somatometria
Pulso: 80 por min. Resp: 20 por min. TA: 110/80 mmHg
Temp: 36 °C Talla: 1.55 m Peso: 53 Kg
Inspección general
Mujer consciente y orientada en sus tres esferas, de edad aparente a la cronológica, con actitud cooperadora, constitución mesomorfica y bien conformada, aparentemente integra. En decúbito supino, sin facies características, reactiva, con mucosas, conjuntivas y tegumentos en buen estado de hidratación y coloración.
Cabeza:
Ojos simétricos pupilas reactivas isocoricas, con reflejo fotomotor y consensual presente, narinas permeables conductos auditivos permeables sin abombamiento de membranas timpánicas, no hiperemia, orofringe sin datos característicos.
Cuello:
Cuello con tráquea central no se palpan adenomegalias.
Tórax:
Simétrico, rectilíneo, campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores y/o sibilancias. Ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad. No se auscultan ruidos agregados.
Abdomen:
Blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, no se palpan masas, no se palpan megalias, dolor a la digito presión, dolor a la palpación superficial, media y profunda. peristalsis presente, sin aumento o disminución de la misma.
Extremidades:
Integras, sin cambios en la coloración sin cicatrices, pulsos presentes y sincrónicos, llenado capilar de 2 segundos.
